Tout le monde sait ce qu'est une carie, une couronne, voire un implant, mais qu'est-ce donc que l'occlusion?

En médecine dentaire, l'occlusion décrit la fermeture de la bouche lorsque les dents des maxillaires supérieur et inférieur (ou mandibule) entrent en contact. L'état d'occlusion définit par principe quelque chose de fermé (occlusion intestinale). Cet état physiologique statique ne représente cependant pas toute la dynamique des muscles manducateurs. Les fonctions occlusales dépendent aussi de la gravité terrestre, des propriocepteurs desmodontaux, de réflexes multiples, des tensions ou phases de repos musculaires, de la vascularisation sanguine, de la posture, etc.

En dérivent les termes d'occlusion centrée, d'occlusion excentrée, de malocclusion, de surocclusion, sus-occlusion, sous-occlusion, etc., toutes variantes qui, comme vous l'imaginez, montrent à l'envi que l'on ne ferme jamais la bouche "comme dans le livre"!

La malocclusion ou occlusion dysfonctionnelle

Lors d'un engrenage correct des dents inférieures et supérieures, avec "les creux dans les bosses", on parle d'intercuspidation maximale (en jargon technique: creux = fosses, et bosses = cuspides). Ce contact ne dure qu'une demi-seconde lors de la déglutition salivaire, qui se produit de manière réflexe une fois par minute. Pour 0.5 seconde de contact, on dispose donc de 59.5 secondes de repos. Mais cette demi-seconde revêt une importance toute particulière en cas de déséquilibre occlusal.

Prenons pour exemple une dent "trop haute" de quelques centièmes de millimètres. Nous sommes sensibles à une variation de 0.01 mm (1 centième de mm, pensez à la gêne que vous fait ressentir un cheveu sur la langue!), ceci grâce à ce que l'on appelle des propriocepteurs. Ces microscopiques récepteurs neurosensoriels enregistrent les positions dans l'espace tridimensionnel ainsi que les mouvements de pression, tension ou torsion, toutes informations qui sont transmises au Système Nerveux Central. Une fois par minute, 60 fois par heure (!), cette surélévation va perturber le bon équilibre de l'occlusion. Soit par évitement, soit par contraction musculaire augmentée (pour atteindre en dépit de l'obstacle le contact avec les autres dents), ceci va finir par entraîner une dérégulation permanente de la fonction neuromusculaire, et ce surtout la nuit, lorsque l'état inconscient nous empêche de modifier ce contact pour obtenir une occlusion de convenance.

Cette belle explication n'est hélas valable que pour le 30% des gens qui ont une déglutition salivaire "adulte", c'est-à-dire avec contacts interdentaires toutes les minutes. Or on estime que 50 à 70% d'entre nous ont gardé (depuis l'âge de 12 ans où tout devrait normalement changer) une déglutition salivaire dysfonctionnelle ou "infantile", soit en intercalant la langue entre les arcades dentaires. Les dents ne se touchant donc jamais, il nous faut donc une autre explication qui nous est fournie par la recherche fondamentale.

Pour le professeur Hartmann (2009): "Dans la dysfonction linguale (ou déglutition salivaire dysfonctionnelle) la langue ne cesse d'envoyer des informations parasites aux dents. Les récepteurs dentaires de tact (type 1) sont ainsi sans cesse sollicités par la langue. Sur le plan neurophysiologique, cette dysfonction s'apparente ainsi à la "crispation des mâchoires dents serrées" de A. Jeanmonod." Pour une approche plus détaillée de ces phénomènes neurophysiologiques, veuillez consulter le site du professeur Hartmann (Marseille) tmd-dentalmedical.org.

1/100 ème de millimètre…soit. Mais la dent "réagit" aussi à la pression de 1 gramme! Et pour tous ceux qui auraient encore des doutes sur les conséquences de si infimes mesures, précisons que si les forces en présence sont de l'ordre de 50 kg / cm² lors de la déglutition, et de 25 kg / cm² pour la mastication (la pression diminue en raison de l'interposition du bol alimentaire), elles peuvent atteindre 120, voire 200 kg / cm² lors de serrements de dents diurnes ou nocturnes. Et la journée les patients n'en sont parfois même pas conscients!

Outre l'origine centrale (le stress provoqué par toutes sortes de facteurs plus ou moins graves tels que deuil, divorce, perte d'emploi, chocs émotionnels, frustrations diverses…), on distinguera deux autres grandes catégories de causes possibles:

1° celles "à distance" c'est-à-dire où la cavité buccale n'est pas concernée

Dans le premier groupe, les postures nocives ont leur importance; citons la plus connue, la position du dormeur "à plat ventre", avec rotation de la tête pour permettre la respiration, et appui latéral sur la mandibule. D'autres causes à distance : atteinte du système nerveux central, myopathies, traumatisme de l'ATM suite à un accident ou à une chute, arthropathies.

2° celles directement concernées par les arcades dentaires

Dans le deuxième groupe, on recensera notamment les malpositions dentaires, une édentation partielle, l'égression d'une dent de sagesse , une carie douloureuse ou une infection dentaire entraînant l'évitement de la dent causale. Et n'oublions pas les causes iatrogènes (c.-à-d. suite à un traitement dentaire): obturations occlusales et prothèses fixes (couronnes) trop "hautes", prothèses amovibles mal adaptées, erreur ou échec orthodontique.

Ses conséquences

La malocclusion peut entraîner des phénomènes de bruxisme que l'on classe en deux catégories:

• Le bruxisme excentré ou grincement des dents nocturne (anglais "grinding")
• Le bruxisme centré ou serrement des dents nocturne et diurne (anglais "clenching")

Tous deux ont des conséquences au niveau local et à distance:

1° Au niveau bucco-dentaire: érosions et abrasions dentaires, parodontolyses, mobilisation, fractures et pertes de dents, contractures et spasmes douloureux des muscles manducateurs et linguaux (glossodynie), perturbations musculaires faciales (tics).

2° Au niveau de la face et du dos…  Par la voie neurophysiologique réflexe, des douleurs de l'Articulation Temporo-Mandibulaire (ATM) avec irradiation sur la face (céphalées, migraines, névralgies) et les muscles cervicaux et dorsaux. L'ex S.A.D.A.M., ou Syndrome Algo-Dysfonctionnel de l'Appareil Manducateur, en est l'une des manifestations locales les plus spectaculaires; on préfère actuellement le terme de dysfonctions temporo-mandibulaires ou TMD , sigle anglophone pour Temporo-Mandibular Dysfonction. Autres troubles locaux plus particulièrement liés à l'oreille: bourdonnements, acouphènes, et vertiges associés.

3° Et plus loin encore: des douleurs musculaires au niveau des régions cervicales, dorsales et lombaires. Les muscles de la face et du cou étant en relation avec la région cervico-scapulaire, ils influencent tout le système musculo-tendineux cranio-sacré (muscles et ligaments dorsaux, de la nuque au coccyx) et donnent également lieu à des douleurs plus périphériques (hanches, jambes, genoux) ressenties comme des tensions, contractures, brûlures, symptomatiques de la fibromyalgie, syndrome parfois un peu snobé par le corps médical, mais parfaitement reconnu comme tel dès 1990, et déjà très bien décrit à l'époque par l'American College of Rheumatology. Plus prosaïquement, une sciatalgie tenace peut donc provenir d'une dent trop haute de quelques centièmes de mm. Il convient de garder en tête la phrase de Pullinger (U.C.L.A. Université de Californie, Los Angeles, U.S.A.): "La tolérance de la malocclusion dépend de la fréquence et de l'intensité de la charge".

De manière générale, cette malocclusion peut entraîner toutes sortes de troubles relativement invalidants: grande fatigue physique et psychique, syndrome de fatigue chronique (SFC), diminution de la concentration, états dépressifs, etc.

Mais rappelons encore une fois que c'est essentiellement le bruxisme centré (clenching ou   "crispation des mâchoires dents serrées" du Prof. Jeanmonod) qui est la plupart du temps à l'origine des douleurs référées et des troubles associés décrits ci-dessus. (prof. Hartmann)

Serrez-vous les dents?

3 conseils thérapeutiques du prof. Hartmann (http://tmd-dentalmedical.org/site/index.php?lng=fr)

Si vous êtes quelqu'un qui "crispe souvent et fortement les mâchoires, dents serrées", ce qui suit vous intéresse. Avant tout, souvenez-vous : les dents sont aussi et surtout des organes de tact !

La plupart des individus ne sont pas conscients de "crisper les mâchoires, dents serrées".
Prenez le temps de vous observer durant la journée, surtout lors d'activités normales qui réclament de l'attention, de la concentration:

• conduire un véhicule
• se servir de l'ordinateur
• regarder la télévision
• éplucher les légumes
• se maquiller
• bricoler, etc.

Si vous souffrez de douleurs et/ou de troubles pour lesquels les traitements demeurent inefficaces, trois conseils fort simples vous permettront de lutter efficacement contre le serrement intempestif de dents, sans passer par la pose contraignante d'une "gouttière":

1° Le premier se fonde sur des arguments issus de la recherche fondamentale: lorsque vous vous apercevez que vous serrez les dents, pincez fortement les lèvres l'une contre l'autre. Attention, il ne s'agit pas de pincer une lèvre entre les dents!

Ce phénomène décrit par Bratzlavsky s'explique par les connexions existant entre le nerf facial, qui commande les muscles des lèvres (actionnés lors du pincement volontaire), et le nerf trijumeau, qui commande les muscles masticateurs (responsables du serrement de dents): la mise en action du premier (nerf facial) inhibe l'action du second (nerf trijumeau).

Grâce à cette méthode simple, il n'est pas rare d'observer des résultats inattendus, voire ahurissants. Par exemple, sans aucun antalgique ni anti-inflammatoire, vous pourrez constater la disparition relativement rapide de certaines crampes au niveau des mollets au fur et à mesure que diminue votre tendance à serrer fortement les dents.

2° Un autre conseil consiste à coller de petites gommettes colorées (couleur de votre choix) à des endroits familiers, spécialement là où vous êtes amené(e) à exercer votre attention, votre concentration: tableau de bord de voiture, écran d'ordinateur ou de télévision, glace de salle de bain, sac à main, plan de travail en cuisine ou à l'atelier, etc.

La perception, même subliminale, de ce "signe-signal" vous aidera à détendre les muscles masticateurs, c'est-à-dire, là encore, à diminuer votre tendance au serrement excessif de dents.

3° Enfin, pour lutter contre le serrement nocturne, il est conseillé de s'endormir chaque soir, lèvres pincées fortement, sur une image agréable, un souvenir de votre choix; ceci impressionne favorablement la qualité du sommeil à venir. Le résultat se manifestera par exemple par la diminution progressive, voire la disparition, d'un symptôme récurrent: la fatigue au réveil.

Un dernier point important: si vous désirez en retirer tout le bénéfice, il est impératif de vous impliquer totalement et de manière persévérante dans la mise en application de ces 3 conseils.

IMPLICATION SERIEUSE = grande chance de réussite

IMPLICATION DESINVOLTE = échec assuré

Sources:
1. Bratzlavsky M (1972) Reflexes with intra-oral afferents in human lip musculature. Experim Neurol 37: 179-87
2. Bratzlavsky M (1976) Pauses in activity of human joint closing muscles. Experim Neurol 36: 160-5

Le traitement occlusal

Comparée à l'enseignement donné au futur garagiste, la formation en dentisterie "moderne" est très complète en carrosserie (esthétique), mais néglige totalement toute la mécanique du véhicule (fonction manducatrice). Rien d'étonnant, dès lors, que les praticiens (dentiste généraliste, ODF ou CMF) aient tendance à faire l'autruche ou à prendre leurs jambes à leur cou devant toute dysfonction occlusale de l'un de leurs patients. (Wikipedia)

Pour la bonne compréhension de ce qui va suivre, il paraît utile de citer l'un des pères fondateurs de cette discipline, Albert Jeanmonod, Professeur Honoraire de la Faculté de Chirurgie dentaire Paris VII:

"L'occlusodontologie peut être définie comme étant l'étude de l'occlusion dentaire, de son évolution au cours de la vie, de ses anomalies, et de leurs répercussions pathologiques. Le terme occlusodontie s'applique, lui, à l'ensemble des thérapeutiques qui s'adressent à l' occlusion dysfonctionnelle..." Statistiquement, on estime à 80% la proportion de gens sujets à des troubles de l'articulé dentaire (TMD), ceci à des degrés divers.

"L'ostéo-arthrite temporo-mandibulaire est indolore en soi" (...) "La douleur est uniquement musculaire." Chez le patient, on traitera les causes produisant les crampes musculaires de l'appareil manducateur. Ceci permet de retrouver une position de repos physiologique pour tous les muscles posturaux de la mandibule. "Cette position est vivifiante pour toutes les structures de l'appareil stomatognathique " (A. JEANMONOD)

Contrairement aux théories et techniques mécanistes de la gnathologie américaine, progressivement abandonnées depuis une dizaine d'années, l'approche actuelle de l'occlusion se base essentiellement sur les données de la physiologie et de la biochimie musculaire. Il s'agit donc d'une approche fonctionnaliste qui doit permettre, en cas de TMD, de soulager les patients atteints des troubles cités plus haut (occlusion/symptômes).

En ce qui nous concerne, la meilleure façon d'atteindre ce but présuppose l'abandon pur et simple des processus suivants, purement statiques et ne tenant aucun compte de la dynamique de la fonction manducatrice: l'analyse céphalométrique (en orthodontie ou en chirurgie maxillo-faciale), quantifiée sur téléradiographie latérale du visage, l'axiographie, prise d'empreintes puis reproduction en plâtre des deux maxillaires ("modèles"), mise en articulateur de ces modèles, et enfin la gouttière occlusale .

Cette dernière en particulier ne conduit jamais au moindre traitement efficace. Tout est réversible, temporaire et sans aucune finalité thérapeutique. Le soulagement éventuel des premiers jours laissant très vite place à une récidive, voire une péjoration des symptômes, le patient est très fréquemment abandonné à lui-même, sa gouttière occlusale restant dans sa main.

Outre l'anamnèse générale, qui nous donnera des indications précieuses sur le "vécu" médical du patient, on procédera à l'examen de la fonction manducatrice: palpation des ATM (claquements et/ou craquements), palpation des muscles manducateurs, évaluation de l'espace libre et de la dimension verticale de repos, des mouvements de diduction (latéralité), d'une éventuelle limitation de l'ouverture buccale, en déviation ou non, présence ou absence de protection canine, etc. Puis suivra l'analyse occlusale proprement dite, examen qui nécessitera au préalable l'obtention d'une relaxation musculaire, plus spécifiquement celle des muscles élévateurs de la mandibule, relaxation plus ou moins difficile à obtenir, c'est selon. Après suppression de la mémoire occlusale, on procède à la mise en évidence par marquage au papier d'occlusion des diverses prématurités et autres interférences responsables de la dysharmonie occlusale. Ces marques fixées sur écran par caméra intra-orale, l'on peut ainsi donner des explications plus circonstanciées au patient, en lui montrant par exemple des facettes d'abrasion et autres détails qui lui rendront plus évidentes les causes de son mal.

Traitement par Soustraction Occlusale Séquentielle (S.O.S.)

La méthode de Soustraction Occlusale Séquentielle est fondée sur:

• l'existence, chez l'homme, d'une double innervation de la dent: tactile et  douloureuse.
  (Mei, Hartmann 1975) (Mei, Hartmann 1977) (Aubert, Hartmann 1978)
• la réalité des projections au niveau du cerveau du patient des récepteurs tactiles dentaires. (Trulsson 2010)
• des données fournies par IRMf (Imagerie par Résonance Magnétique fonctionnelle) établissant, chez l'homme, les projections corticales des récepteurs périodontaux. (Trulsson 2010) [Salenc 1979]

Dans une deuxième séance, le traitement proprement dit peut être effectué. On procédera à l'élimination par meulages des interférences notées à l'analyse occlusale. Le terme de "meulages sélectifs" n'a pas bonne réputation car souvent utilisé comme un euphémisme, son importance et son usage répétitif et parfois très peu "sélectif" ont laissé durant des décennies de très mauvais souvenirs tant dans les bouches des patients que dans la pratique professionnelle.

C'est pourquoi je préfère parler de "soustraction occlusale" pour montrer que cela ne concerne que la partie superficielle de l'émail (le 2/100ème de son épaisseur). Ce n'est donc pas à comparer avec le siège bancal dont on scie les pieds à tour de rôle pour se retrouver assis… à terre ! C'est absolument indolore; la dimension verticale n'est pas modifiée et l'anatomie des dents est parfaitement conservée.

Pourquoi "séquentielle"? Tout simplement parce que si l'intervention, dans la majorité des cas, ne dure qu'une seule séance (en moyenne une heure, plus rarement une heure et demie selon la difficulté du cas), elle se fait en plusieurs étapes.

1° La première demi-heure consiste à passer d'une occlusion dite "de convenance" (OHF = Occlusion Habituelle de Fonction), ou solution du patient pour "faire avec", mais en quelque sorte biaisée, à une occlusion centrée myodéterminée et asymptomatique, c'est-à dire avec une musculature détendue, décrispée, et donc sans douleur.

2° A ce stade il faut avoir pu restaurer les contacts canins si ceux-ci étaient absents. Il faut savoir que la canine, de par sa fonction proprioceptice est LA dent la plus importante de la bouche du point de vue de la protection et du guidage lors des mouvements mandibulaires de fermeture et de diduction (latéralité). Après équilibration des régions molaires et prémolaires gauche et droite, on peaufine au niveau du bloc antérieur (incisivo-canin). Les deux groupes canins gauche et droit doivent entrer en contact centré avec la même force, et aucune gêne ne doit être ressentie au niveau incisif.

3° La troisième étape consiste à supprimer les interférences en diduction (= lors des mouvements de latéralité), et à vérifier la présence éventuelle de contacts nociceptifs non travaillant (= du côté opposé au mouvement latéral). On supprimera de même toute interférence lors des mouvements de protrusion (glissement de la mandibule vers l'avant).

4° Les finitions si l'on peut dire. Bien que le patient soit sur le fauteuil depuis plus d'une heure parfois, sa musculature est complètement détendue, il "sent à nouveau sa bouche", l'engrènement est parfait et il est capable de discerner une surélévation d'un centième de mm.!!

On notera qu'en fin de séance, après une intervention qui pourra durer heure et quart, une heure et demie, et parfois plus, le patient éprouve paradoxalement un sentiment de profonde détente musculaire au niveau de sa mâchoire.

Comme indiqué plus haut, dans la majorité des cas une seule séance suffit à rétablir une occlusion équilibrée et asymptomatique (sans douleur). Dans certains cas complexes cependant une ou deux séances supplémentaires seront nécessaires pour obtenir un repositionnement mandibulaire correct et stable.

Il est entendu que cette procédure devra par principe s'appliquer dans tous les cas . Outre le problème de surocclusion décrit plus haut (une dent "trop haute") ou la sus-occlusion(groupe de dents "trop hautes" et suppression de l'espace libre de repos existant dans les conditions normales entre les deux maxillaires), on peut aussi constater des sous-occlusions, des béances et autres édentations qui pourront nécessiter, dans de rares cas particuliers , la mise en œuvre de restaurations plus ou moins complexes (obturations, prothèses amovibles ou fixes telles qu'inlays, ponts et couronnes).

Mais de toute manière le but premier étant d'obtenir un état de relaxation musculaire, l'intervention de Soustraction Occlusale Séquentielle s'avère absolument indispensable.

On aura compris que le rétablissement d'une fonction dento-dentaire harmonieuse prendra en compte la relation intermaxillaire dans sa totalité. En d'autres termes il faudra - dans certains cas complexes - procéder à l'établissement d'un plan de traitement global de réhabilitation prothétique et occlusale.

Le rôle de l'ostéopathe

De nombreux ostéopathes rencontrent un taux de récidives fréquent dans leur consultation concernant des douleurs dorsales (cervicales, mais aussi lombaires). Ils soupçonnent alors un problème d'occlusion et les tests effectués (test de la cale dentaire par ex.) confirmant leurs doutes, nous adressent leurs patients. En effet, tant que le traitement occlusal n'aura été mené à bien, le déséquilibre neuromusculaire persistera et mènera, par voie fonctionnelle et réflexe, à la récidive. L'intervention de l'ostéopathe (ou ses "équivalents" en médecine manuelle, médecine chinoise, médecine énergétique, chiropractie, acupuncture, posturologie, etc.) devient donc primordiale après rétablissement d'une certaine harmonie occlusale, ceci dans le but de "finaliser" le nouvel équilibre obtenu.

Le nerf Trijumeau (5ème paire crânienne), responsable du bruxisme, est en corrélation étroite par sa branche ophtalmique avec les nerfs oculo-moteurs (3ème , 4ème et 6ème paires crâniennes) responsables des mouvements oculaires. Lors de bruxisme on constate donc relativement fréquemment des phénomènes oculaires associés, notamment des hypoconvergences (difficulté voire impossibilité de loucher). Dans les cas les plus sérieux, on aura donc recours à l'orthoptiste qui procédera alors à une rééducation de la fonction oculo-motrice. Lire à ce propos le témoignage d'un ophtalmologiste sur le site du professeur Hartmann: tmd-dentalmedical.org/site/articles.php?lng=fr&pg=40 (>>> voir quelques liens utiles)

Le rôle de l'orthophoniste (logopédiste)

Le rôle très important que peut revêtir une déglutition dysfonctionnelle (= atypique, ou infantile) est également attesté par la recherche fondamentale. Lire à ce propos la relation d'un cas clinique d'une patiente référée à un orthophoniste par le professeur Hartmann: tmd-dentalmedical.org/site/articles.php?lng=fr&pg=107